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关注| 重庆首次发布医保骗保案例,这八种行为干不得!

文章来源: 发布时间:2019-04-16 09:57:45 字体:


昨日,重庆市“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动启动,标志着全市打击欺诈骗保专项行动全面铺开,将重点对八种欺诈骗保行为说“不”。


去年9月,市医保局联合市公安局、市卫健委、市市场监管局等部门开展打击欺诈骗保专项行动。


截至目前,重庆765家定点医药机构被暂停医保服务,72家被解除定点协议,7例骗保违法案件被移交司法机关,追回医保基金6322.1万元,处罚违约金12248万元。




据了解,重庆今年将继续在全市开展打击欺诈骗保专项治理行动,重点是检验检查、门诊特病等领域的欺诈骗保行为。主要包括以下八种行为:


一、通过虚假宣传,以优惠、体检等名目诱导、骗取参保人员住院的行为;

二、留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为;

三、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为;

四、虚记多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;

五、串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金的行为;

六、超限用药、过度医疗、过度检查的行为;

七、违反诊疗常规、降低入院指征收治病人住院的行为;

八、其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。


在启动仪式上,市医保局还首次公布了在专项行动中查获的典型医保骗保案例。一起来看看——


刷卡购买日用品骗保22.4万元



桐君阁药房垫江二店将大米、食用油等生活用品摆在店内销售,且未标明应现金购买标识,存在药品进销存不一致等违反服务协议的行为。2018年以来,使用社保卡刷卡购买化妆品、普通食品、日用品等违反服务协议的物品,骗取医保基金22.4万元。


处罚:追回医保基金22.4万元,处违约金112.3万元,取消其定点零售药店资格,解除医保服务协议。



串换药品等方式骗保20余万元


开州区普渡村卫生室和智慧药品超市负责人均为李某,该村卫生室于2018年2月至2018年11月,通过刷卡报销智慧药品超市药品费用、串换药品等方式骗取医保基金20.1万元。


处罚:暂停其医保网络结算3个月,暂停李某医保医师资格6个月,追回违规费用20.1万元,并处1倍违约金,拒付该村卫生室2018年度一般诊疗费用1.3万元,责令智慧药品超市限期整改。




挂名住院骗保17.5万元


2018年,黔江区普兴中医院存在空床住院、降低入院标准、成立市场部拉参保人员住院、药品进销存与医保报销数量不符、刃针治疗无记录且不符合临床规范、检查仪器未见检查人员记录、本院职工住院的同时还在上班等违规行为,骗取医保基金17.5万元。


处罚:追回医保基金17.5万元,并按协议规定处罚金。


过度治疗骗保


忠县中医院于2017年12月至2018年12月期间,存在违反物价规定加收、超物价标准收费、过度治疗等违规行为,骗取医保基金45.9万元。


处罚:追回医保基金45.9万元,处罚金104.9万元。


涪陵协和医院在2018年1月至2018年12月期间存在过度检查(或治疗)、超限用药、违反物价规定、降低入院指征等违规行为,骗取医保基金66.7万元。


处罚:追回医保基金66.7万元,处罚金145.7万元。




伪造假发票骗保11万余元


2017年,重庆市社会保险局对全市参保人员跨省异地就医发生医疗费用数据、就医次数等情况分析,发现个别参保人员异地就医次数频繁、发生金额异常增大等疑点。针对参保人员异地就医存在问题,对我市参保人跨省异地就医情况进行了实地核查。在对顾某在北京市就医情况进行核查时发现,其报销资料中填报的就诊医院无法查到其就诊记录,住院收费票据也并非该院出具的原始票据。按照属地管理原则,由顾某参保所在地渝中区人力社保局将核查资料移交到公安机关进行立案查处。


经查,2016年4月,顾某、李某夫妇通过云某购买虚假发票及相关就诊资料,并虚构医疗费用26.8万元,到渝中区社保局报销医保费11万余元。


处罚:经法院判决认定,三人使用虚假医疗发票骗取医保基金11万余元的行为属实,其违法所得已全部退回。三人犯诈骗罪,顾某、李某被判处有期徒刑三年、缓刑三年,并各处罚金0.5万元;云某被判处有期徒刑二年、缓刑三年,并处罚金0.5万元。


倒卖医保药品骗保22万余元


2017年,奉节县社会保险局在特殊疾病医保监管中发现,朱某、宋某、黄某等尿毒症患者仅有开药记录,没有肾透析记录,存在异常。经调查,发现朱某、宋某、黄某等尿毒症患者在病故后仍有开药记录。奉节县社保局立即将此案件移送奉节县公安局经侦大队立案调查。


经公安局查实,犯罪分子周某、陈某、龚某冒用以上已故人员社会保障卡,分别于2016年2月至12月,2017年5月至7月从重庆三峡中心医院套取价值共计22万余元的特病治疗药品,出售给没有取得药品经营许可证的马某,然后再由马某销售给其他药店,销售金额达24.8万元。


处罚:奉节县人民检察院对周某、陈某、龚某、马某以诈骗罪提起公诉。一审判决,马某犯诈骗罪,被判处有期徒刑二年,缓刑三年,并处罚金5万元;陈某犯诈骗罪,判处有期徒刑二年六个月,缓刑三年,并处罚金1万元;龚某犯诈骗罪,判处有期徒刑一年二个月,缓刑二年,并处罚金1万元;周某犯诈骗罪,判处有期徒刑十个月,缓刑一年六个月,处罚金0.5万元。并责令犯罪人员退回国家基本医疗保险金,追缴非法所得上缴国库。

责任编辑:刘桂池

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